当院を受診の際、新患・初診の方へ問診票のご記入をお願いしております。

問診票の記載内容に患者様が院内で体調不良や何かあった際に連絡が取れるご本人様以外の連絡先もお伺いしておりますので、ご記入お願い致します。

※ご記入が無い場合は、受付からお声がけ致します。

ご理解のほどよろしくお願い致します。